ПРИНЦИПИ ХЕМОДИЈАЛИЗЕ

Литература за решавање теста

Реч аутора

 

 

Поштовани полазници курса,

У току излагања трудили смо се да представимо и обрадимо тему „Принципи хемодијализе“.

Тест се састоји од 50 питања која се заснивају на презентованом материјалу.

 

АУТОРИ ТЕСТА

др Миомир Стојановић

спец.интерне медицине

Клинички центар Ниш

смс Даница Митровић

Клинички центар Ниш

  


 

ЖЕЛИМО ВАМ ПУНО УСПЕХА У РЕШАВАЊУ ТЕСТА!

www.nauzrs.org.rs

 

 

Увод

 

Прва успешна хемодијализа урађена је 1945. године, а примена хемодијализе у лечењу терминалне реналне инсуфицијенције започиње 1960. године.

Све до тада терминална ренална инсуфицијенција била је болест са неминовним леталним исходом.

Увођење дијализе у клиничку праксу спасило је на стотине хиљада живота болесника са овом болешћу и омогућило да им се живот данас може продужити за више деценија.

БУБРЕГ

 

Основна функција бубрега је формирање коначне мокраће, али и вишеструка улога у одржавању хомеостазе.

Механизам стварања мокраће подразумева три процеса:

 - гломерулска филтрација

 - тубуларна реапсорпција

 - тубуларна секреција

 

На овај начин бубрег учествује у регулацији баланса воде регулацији електролита, регулацији ацидобазне равнотеже, има ендокрину улогу - продукцију еритропоетина и витамина Д. Еритропоетин је хормон који се производи у бубрезима и подстиче продукцију црвених крвних зрнаца у коштаној сржи.

Да би смо разумели шта је то дијализа морамо да знамо које то функције бубрега замењује дијализа:

 - чишћење крви од уремијских токсина,

 - регулисање баланса течности - уклањањем вишка течности из крви,

 - регулисање електролита, баланс киселина и база у крви

 

ХЕМОДИЈАЛИЗА

 

Дијализа (од грчке речи διάλυσις) је метода одстрањивања отпадних продуката и вишка течности из крви у случају затајења бубрега. Хемодијализа је најчешћи вид лечења болесника са хроничном бубрежном инсуфицијенцијом. Ређе су трансплантација и перитонеумска дијализа.

Хемодијализа представља размену између крви пацијента и раствора електролита сличног нормалној крви, преко полупропустљиве мембране и тако одстрањује отпадне продукте из крви пацијента и доводи до успостављања готово нормалног биланса електролита.

Хемодијализа је метода екстракорпоралне пурификације крви која је базирана на три физичка принципа: дифузија, ултрафилтрација или конвекција и адсорпција од стране мембране за дијализу.

Фактори који утичу на ефикасност дијализе су: мембрана за хемодијализу, проток крви, брзина протока течности за дијализу, волумен ултрафилтрације, место супституционе течности, и дужина трајања хемодијализе. Ефикасност дијализе проверавамо и одређивањем уреје и креатинина пре и после хемодијализе.

Дијализа представља процес размене (транспорт) честица између два раствора кроз полупро-пустљиву мембрану процесом:

 - дифузије

 - ултрфилтрације

Ова два процеса, одстрањивање вишка течности (ултрафилтрација) и уклањање одређених супстанци (дифузија), нормално се дешавају истовремено.

Ипак, обзиром да на ове процесе утичемо различитим механизмима, они се описују одвојено.

 

ДИФУЗИЈА

 

Дифузијски транспорт честица се одвија на основу постојања разлике у концентрацији честица са једне и друге стране мембране, а правац кретања честица је са места веће на место мање концентрације.

Транспорт честица дифузијом резултат је случајног кретања честица. Током кретања у раствору честице се повремено сударају са семипермеабилном мембраном и пролазе кроз исту у други раствор, под условом да је њихова величина мања од величине пора на мембрани. Дифузијски транспорт се одвија у оба правца. Правац проласка честица кроз семипермеабилну мембрану одређен је учесталошћу судара честица са сваком страном мембране, а та учесталост је у директној вези са релативном концентрацијом честица у раствору. На дифузију утиче градијент концентрације дате честице, молекулска тежина и отпор саме мембране. Дифузија у процесу хемодијализе представља механизам уклањања уремијских токсина из крви болесника.

 

УЛТРАФИЛТРАЦИЈА

Поред дифузије на дијализној мембрани се истовремено одвија и процес ултрафилтрације.

Ултрафилтрација или конвективни проток означава примарни пролазак течности која са собом носи растворене честице кроз семипер-меабилну мембрану.

Она се одвија под утицајем градијента притисака (хидростатског и осмотског) између крви и течности за дијализу.

Дакле, захваљујући процесу ултрафилтрације, током хемодијализе течност се из одељка крви преко семипермеабилне мембране помера у одељак течности за дијализу.

Дијализна мембрана личи на сито кроз које зависно од величине пора, у изоосмотским концентрацијама пролазе супстанце мање молекулске масе (ултрафилтрат садржи исту концентрацију супстанци као и серум), а већи молекули бивају задржани.

Дакле, честице са величином која прелази величину пора мембрана не могу се транспортовати ултрафилтрацијом. Стопа ултрафилтрације зависи од укупне разлике у притиску преко мембране (притисак у одељку крви - притисак у одељку течности за дијализу) и пермеабилности дијализне мембране за воду.

 

ХЕМОДИЈАФИЛТРАЦИЈА

 

Хемодијафилтрација је метода екстракорпоралне депурације крви која представља комбинацију хемодијализе и хемофилтрације.

Основна идеја за увођење хемодијафилтрације у клиничку праксу била је оптимализација елиминације уремијских токсина комбинацијом дифузијског (дијализа) и конвективног (хемофилтрација) транспорта.

Дакле, хемодијафилтрација омогућава уклањање практично читавог спектра уремијских токсина различите молекулске масе. Са оваквом елиминацијом уремијских токсина хемодијафилтрација се приближава функцији природних бубрега.

За извођење хемодијафилтрације потребно је следеће: дијализатор са високо-пермеабилном мембраном (синтетске мембране са комбинованом хидрофилно-хидрофобном структуром и редукованом дебљином зида) која омогућава комбинацију дуфузијског и конвективног транспорта, велика количина стерилне, апирогене супституционе течности и дијализна машина са прецизном, контролисаном ултрафилтрацијом и специфичним балансирајућим системом који омогућава симултано одвијање процеса ултрафилтрације и реинфузије супституционе течности.

 

СУПСТИТУЦИОНА ТЕЧНОСТ

 

Због високе хидрауличне пермеабилности мембране, током хемодијафилтрације остварује се висока стопа ултрафилтрације. Део ултрафилтрационог волумена, заједно са неким честицама које су корисне за организам, мора се надокнадити у циљу избегавања значајне деплеције интраваскуларног волумена.

Стога су за безбедно извођење хемодијафилтрације неопходне веће количине стерилне, апирогене супституционе течности на месту предилуције и постдилуције.

 

ДИЈАЛИЗАТОРИ

 

Структура мембране и врста материјала од кога је направљен, број и величина поре, дебљина и дизајн мембране имају важан утицај на процес хемодијализе и на ефикасност дијализатора.

Хемијски састав мембране и технолошки процес приозводње резултирају различитим карактеристикама мембране. Дијализатор је цев кроз који протичу крв и дијализна течност одвојени семипермеабилном мембраном.

Према облику мембрана за дијализу дијализатори за процедуре базиране на конвективном транспорту могу бити капиларни или плочасти. Капиларни дијализатори имају мали волумен пуњења у односу на површину мембране и ефикаснији су од плочастих. У односу на пропустљивост мембрана, дијализа може бити високопропустљива и нископропустљива.

 

 

ВАСКУЛАРНИ ПРИСТУПИ

 

Приступ крвним судовима може бити привремен и трајан, а потребан је болесницима и са акутном и хроничном бубрежном инсуфицијенцијом.

Добар васкуларни приступ омогућује адекватну дијализу и продужење живота уремичном болеснику и преко 20 година.

 

ЦЕНТРАЛНИ ВЕНСКИ КАТЕТЕРИ

 

Развој централних венских катетера започиње шездесетих година прошлог века, када је енглески нефролог Stanley Sheldon конструисао и пласирао катетер у феморалну артерију и вену, перкутаном техником по Селдингер - у за неодложни васкуларни приступ (Селдингер 1953).

Такође, овај аутор је успео да обави и понављане канулације истих крвних судова користећи и југуларну и подкључну вену.

Касније, ову технику је допунио Јосеф Ербен (Чехословачка) коришћењем инфраклавикуларног пута (1969).

Током наредне две деценије васкуларни приступ преко подкључне вене се најчешће користио али је касније углавном напуштен услед високог процента стеноза и оклузија централних вена.

Централни венски катетери за хемодијализу могу бити привремени и трајни.

Постављају се код пацијената са акутном бубрежном инсуфицијенцијом, пацијената са терминалном уремијом, пацијената на ЦАПД, трансплатираних болесника где је потребна дијализа и пацијената који захтевају плазмаферезу или хемоперфузију.

Најчешће место где се ови катетери постављају су феморална вена, вена субклавија и вена југуларис.

Направљен је од дугачке, мекане силиконске цевчице, која се при врху рачва у два дела: један кроз који излази, а други кроз који враћа пречишћену крв назад.

Код катетера је чешћа појава запушавања и инфекција него код фистула и графта, често немају ни довољан проток за квалитетну дијализу.

Предности катетера:

 - може се користити одмах након пласирања,

 - нису потребне игле да би се повезали на апарат за хемодијализу.

 

Мане катетера:

 - компликације које могу настати током постављања и употребе су огромне јер је отворен приступ бактеријама и вирусима,

 - нема довољан проток за дијализу,

 - чешћа је појава угрушака унутар катетера који онемогућавају довољан проток крви за квалитетну хемодијализу,

 - не сме се квасити, па се мора заштитити приликом туширања,

 - може изазвати сужавање крвних судова.

 

ФЕМОРАЛНИ КАТЕТЕРИ

 

Примена феморалних катетера је добра код пацијената где се очекује краће време хемодијализе (мање од 1 недеље), код хемоперфузије и плазмаферезе, код пацијената на респиратору, код декомпензације срца и код веће опасности од крварења.

Техника постављања катетера у феморалну вену је доста једноставна: посебном иглом прво се пунктира феморална вена непосредно испод ингвиналног лигамента 0,5 цм медијално од руба феморалне артерије.

По постављању, катетер се причврсти за кожу кожним шавом. Преко феморалног катетера се врши само вено - венска дијализа. Ове катетере никад не треба стављати у артерију.

Чување и одржавање катетера мора бити веома пажљиво.

Пролазност катетера се одржава тако што се после дијализе катетер испуни чистим хепарином у количини већој од једне трећине самог волумена катетера.

Такав катетер стерилно зашрафимо стерилним шрафовима. Између дијализа се мора водити рачуна о испадању катетера.

Компликације

Посебно се јављају ко непокретних болесника у интензивним јединицама. Најчешће компликације су инфекција, непроходност и ретроперитонеални хематом. Инфекција може бити локална али се може развити флебитис и сепса.

Болесник са феморалним катетером не сме да хода. Чишћење и тоалета катетера мора бити свакодневна. Непроходност катетера је или због превоја или због наслаге фибрина на унутршњој страни.

 

СУБКЛАВИЈА КАТЕТЕРИ

 

Данас се ови катетери најчешће употребљавају као привремени приступ.

Поставља се инфракла-викуларно на месту споја спољне и средње трећине клавикуле у локалној анестезији.

Због веће дужине леве вене субклавије препоручује се прво пунктирање лево.

По постављању, катетер се фиксира кожним шавом.

Пролазност катетера се одржава тако што се после дијализе у катетер убризга концретовани хепарин у нешто већем волумену него шо је унутрашнји волумен самог катетера. Техника дијализе са овим катетерима је иста као и са феморалним.

 

 

Компликације

Компликације у вези са субклавија катетером су везане за саму технику постављања или настају у каснијем периоду.

Компликације код постављања катетера су пункција артерије субклавије, пнеумоторакс, хематоторакс, оштећење брахијалног плексуса.

Оштећење артерија се зауставља локалном компресијом од 10 - 15 минута.

Ако треба ургентна дијализа она се мора спреовести без хепарина применом другог приступа.

Велики пнеумоторакс или хематототракс захтева дренажу и лечење од стране хирурга.

Компликације које се јављају у каснијем периоду су инфекција, коагулација катетера и тромбоза вене субклавија.

Испадање катетера се јавља због неправилног руковања.

Локална инфекција на месту проласка катетера кроз кожу лако може довести до бактериемије и сепсе. Најчешћи узрочници ових инфекција су ст.ауреус и ст.епидермидис.

У случају инфекције катетер треба уклонити ако је присутан пурулентни ексудат на кожи на месту уласка катетера, ако је телесна температура преко 38 и ако је хемокултура позитивна.

Нови катетер може бити постављен 24 - 48 сати на супротној страни.

Обавезно треба применити антибиотике. Коагулација катетера и лош проток се често јављају. Локална инфузија урокиназе или стрептокиназе могу разорити коагулум.

Тромбоза - када се она јави виђа се оток руке на тој страни, што може компромитовати каснију израду ав фистуле на тој руци.

Све ове компликације су ипак ретке и ови катетери имају велику предност над другим привременим приступима јер омогућавају велику покретљивост болесника, могућа је дуготрајна употреба, а могу се и амбулантно поставити.

 

ЈУГУЛАРНИ КАТЕТЕРИ

 

Постављају се кроз десну вену југуларис са дужим субкутаним каналом који спречава асцедентну инфекцију.

Нега и одржавање је као код субклавија катетера: Асептични рад код конекције и дисконекције.

Пре сваке дијализе аспирирати хепарин из оба лумена и кететер испрати хепари-низираним раствором, купање, туширање. Постављају се и код коматозних болесника.

За ЦВК у јединицама интензивне неге најбоље опције за смањење инфекције су:

 - Хепарином обложен катетер

 - Антибиотиком обложен катетер.

 

 

АРТЕРИОВЕНСКА ФИСТУЛА

 

Артериовенска фистула представља најбољи начин приступа крвотоку за болеснике који су на редовној хемодијализи, а остварује се хируршким спајањем артерије и вене на подлактици.

Процес у којем фистула постаје јака и довољно чврста за убадање игле зове се матурација. Најчешће, за ово је потребно четири до шест недеља.

Тако спојена вена постепено одебља и рашири се до дебљине прста, тако да се у њу могу пласирати доста широке игле 1,6 – 1,8 мм, што омогућује добар проток крви (200 – 300 мл у мин) до дијализатора и назад у пацијента.

Правилно позиционирање игала при пункцији крвних приступа:

1. оштрица и отвор игле требају бити окренути надоле

2. нема ротирања игле у крвном суду

 

                   

правилно                                                                          неправилно

 

Таква врста приступа уз одговарајућу негу може да траје годинама.

Уобичајено је да се АВ фистула формира на дисталној трећини подлактице хируршким спајањем радијалне артерије и цефаличне вене.

Вене на тој регији су лако доступне за пункцију, а сама регија је због природно развијене мреже површинских вена погодна за учестале пункције.

Место пункције артериовенске фистуле је 3 цм од хируршког споја под углом од 45 степени. Подлактица је идеална за неговање.

АВ фистуле на подлактици имају најдужи век, неке чак и више деценија.

У неким случајевима, може бити немогуће да се направи адекватна АВ фистула, што је последица недовољно развијене венске мреже или ранијих мултиплих венских пункција или ожиљака.

Онда други поступци морају бити пронађени, такви као што је премоштавање (by - pass) једним артериовенским калемом.

 

 

КОМПЛИКАЦИЈЕ

ТРОМБОЗА

 

Карактерише је потпуни престанак циркулације крви у венском сегменту АВ фистуле проксимално од АВ анастомозе због тромба који се може створити у било којем делу вене. Повећана склоност према тромбози артериовенске фистуле може настати услед поремећаја коагулабилности, ниског артеријског притиска, основне болести (дијабетес). Стварање и раст тромба на сужењу фистуле почиње таложењем тромбоцита.

Тромбоза се може дијагностиковати обичним физикалним прегледом: палпацијом, аускултацијом стетоскопом.

Компликација тромбозе је најозбиљнија компликација која доводи до афункције фистуле и решава се хируршки - тромбектомијом.

 

СТЕНОЗА

 

Стеноза је најчешћа компликација која је узрокована сужењем лумена вене и такође се може јавити на било којем месту, најчешће близу АВ анастомозе.

Често се на месту стенозе аускултаторно чују високофреквентни, пискајући звукови.

 Ако се стеноза јави у великим венама врата (најчешће на нивоу вене субклавија), резултује отоком руке све до рамена, назначеним колатералним венским протоком крви поткожним венама. Знаци стенозе су пулсирајући шум, отежано пласирање игала, повишен венски притисак, низак артеријски притисак, продужено крварење после дијализе, повећана рециркулација, смањење КТ/В.

Дијагноза се потврђује ултразвучним прегледом.

Ова компликација решава се перкутаном дилатацијом и постављањем стента.

АНЕУРИЗМА

 

Анеуризма је дефинисана као локално проширење вене, најчешће проксимално од места сужења, где турбулентна струјања крви, након проласка кроз место сужења, појачава притисак на зид крвног суда и тако доводе до њеног анеуризматичног проширења.

 

Турбулентна струјања крви у анеуризматичним проширењима често доводе до стварања тромба и тромбозе АВ фистуле. Превенција анеуризме подразумева при сваком пунктирању промену места убода и на венском и на артеријском делу фистуле.

Анеуризме се дијагностикују инспекцијом, палпацијом и ултразвучном дијагностиком.

Исхемија или „синдром крађе крви је скуп симптома везаних за неадекватно снабдевање крвљу шаке изазвано АВ фистулом која је одвукла крв из региона шаке.

 

ХЕМАТОМ

 

Најчешће се јавља између убодног места на крвном суду и коже код неадекватне и кратке компресије убодног места на крају дијализне процедуре.

Хематом може направити и спољну компресију сегмента крвног суда и узроковати стенозу. Превенција хематома подразумева пажљиво пунктирање фистуле, правилно држање убода и адекватну хепаринизацију.

Дијагностикује се инспекцијом и ултразвучним прегледом. Хематом може настати приликом пунктирања фистуле, током дијализе и након искључења дијализе.

 

ИНФЕКЦИЈА

 

У једној фистули, инфекција може бити неоткривена за дужи временски период. Инфекција је запаљење коже или ткива око васкуларног приступа најчешће изазвана бактеријама.

 

Инфекција може исто тако узроковати хеморагије, разарањем шава или анастомозе. Постојање инфекције често захтева хируршко уклањање фистуле.

Зато се стриктна асепса мора строго поштовати када је у питању пункција, превијање, или други третман крвног приступа.

 

НЕГА ПРИСТУПА

 

Врло је важно водити бригу о васкуларном приступу како би се спречиле компликације.

Компликације могу да се јаве чак и када је пацијент пажљив, али су ређе ако се предузму одређене мере опреза: приступ се свакодневно пере сапуном и водом, као и увек пре дијализе.

Пацијент не сме да се чеша, нити уклања красте.

 

 

АРТЕРИОВЕНСКИ ГРАФТ

Када болеснику није могуће урадити АВ фистулу пацијенту се може урадити спој артерије и вене преко вештачког материјала од политетрафлуороетилена. Конфигурација графта може бити праволинијска и у виду полукруга. Артериовенски графт пунктира се након две до три недеље и обе игле се пласирају у графт.

Знаци упозорења да приступ не функционише добро могу бити: црвенило, отоци, бол, температура на месту приступа, грозница, језа или свраб, слаб проток - одсуство или промена вибрације на месту фистуле или графта, оток руке, ниска температура око приступа, промене у лабораторијским налазима.

 

Лабoраторијске анализе КТ/В

 

Концепт адекватности дијализе уведен је током раних седамдесетих година прошлог века и још увек је везан за бројне контроверзе и дебате у нефролошкој заједници.

Данас је усвојено становиште да је дијализа адекватно изведена ако је индекс уреа

Кт/В ≥ 1,2 за појединачну дијализну сеансу.

Као референтна метода за процену дозе дијализе данас је прихваћен “single pool kinteski” модел уреје (спКт/В), коју је у клиничку праксу увео Gotch.

Најчешће лабораторијско праћење уреје и креатинина код пацијената на хемодијализи је на три месеца.

 

 

 

АНТИКОАГУЛАЦИЈА У ТОКУ ХЕМОДИЈАЛИЗЕ

За извођење хемодијализе потребно је спречити коагулцију у екстракорпоралном крвотоку. У ту сврху се примењује хепарин молекулске тежине 4000 – 6000 далтона. Код болесника склоних крварењу може се радити смањена хепаринизација или дијализа без хепарина.

У току хемодијализе потребно је пратити време коагулације и одржавати га на жељени ниво.

Давање хепарина се изводи континуираном инфузијом и интермитентно давање. Фраксипарин и Фрагмин су нискомолекуларни хепарин.

Фактори који фаворизују коагулацију у екстракорпоралној циркулацији у току хемодијализе су мали проток крви, висок хематокрит, велика ултрафилтрација, рециркулација у приступу, трансфузија током хемодијализе, инфузије липида у току хемодијализе.

 

РЕЦИРКУЛАЦИЈА

 

Рециркулација је кружење крви унутар фистуле што доводи до смањења квалитета дијализе с обзиром да се пречишћава већ пречишћена крв која кружи кроз фистулу.

Проблем се решава хируршком корекцијом фистуле.

 

 

ЖЕЛИМО ВАМ ПУНО УСПЕХА У РЕШАВАЊУ ТЕСТА!

www.nauzrs.org.rs