ТРАУМА У ОРТОПЕДИЈИ

Литература за решавање теста

Реч аутора

 

 

Поштовани полазници курса,

У току излагања трудили смо се да представимо трауме у ортопедији.

 

Тест се састоји од 50 питања која се заснивају на презентованом материјалу.

 

ЖЕЛИМО ВАМ ПУНО УСПЕХА У РЕШАВАЊУ ТЕСТА!

 вмс Драгана Миловановић

 

www.nauzrs.org.rs

Увод

 

У спојеве карличног појаса спадају:

a)      крсно-бедрени зглоб

b)     препонска симфиза

c)      две снажне крсно-седалне везе

 

У крсно-бедреним зглобовима врше се  мали покрети обртања између крсне кости и карличних костију око заједничке попречне осовине. Кад постоји сумња на прелом карлице или је предходно дијагностикована,  добром анамнезом се завршава велики део посла. Пацијент  обично није у стању да хода код најмање сумње на повреду карлице. Правити РТГ снимак, обично је довољан стандардни снимак са лица, сцинтиграфијско снимање може бити корисно код стрес прелома као и код прелома крсне и репне кости. Изузетно се користи и ЦТ.

 

Преломи у близини пубичне  симфизе или њене сублуксације најчешће настају под дејством директне силе која делује у правцу напред-назад, мада су могуће повреде и под дејством индиректне силе. Ако су силе већег интезитета често долази до повреде генитоуринарног тракта. Жене труднице су чешће изложене могућности настанка сублуксације (дијастазе) симфизе јер естрогени хормони повећавају лабавост њеног лигаментарног апарата. Сматра се да је нормална покретљивост у нивоу пубичне симфизе код мушкараца 0,5мм, а код жена 1,5мм. Мултипли преломи настају после масивних повреда затрпавањем, саобраћајних несрећа или пада са великих висина. Карлични преломи имају истакнуто место због могућих км и удружених повреда а по морталитету одмах су иза прелома лобање.

Picture 409

Инфекције и подела

 

Разликујемо:

a)      субакутне км: тромбофлебитис и инфекције

b)     хроничне: лоше срасли преломи и пострауматска артроза

Зглобна чаура се припаја на бутној кости напред на међутрохантеричној линији а назад на један попречни прст медијално од међутрохантеричног гребена. Синовијална опна зглоба покрива скоро цео врат бутне кости и лишава га уобичајене исхране којом се коштано ткиво обично снадбева из периоста. Зглобни преломи кука су веома неизвесне еволуције и сложени у погледу хир. лечења, док се прелом изван зглоба збрињава лакше и ефектније, чешће уз конзервативан хируршки став.

Васкуларизација зглоба кука остварује се из 3. извора:

a)      капсуларне васкуларизације артерије циркумфлексе феморис

b)     ендостална васкуларизација метафизарне регије фемура

c)      и преко лигаментум цапитис фемориса

Преломи у зглобу кука чешћи су у старијој животној доби у особа где се формирају или су већ настале локализоване или генерализоване остеропоротичне промене кости. У млађих особа оваква промена се виђа као последица  снажне трауме, најчешће у саобраћају, оперативна техника остеосинтезе врата бутне кости треба да осигура потпуну стабилност репозиције. Најчешће су у употреби навртни клиновитипа Moorea, Knowelsa I  Haggiea. Њима се постиже вишеструка интерфрагментарна компресија и остеосинтеза дуж уздужне осе врата. Често је у употреби остеосинтеза са 3-4 спонгиозна завртња.

Picture 413Picture 413

Фиксација и имплантација

 

Најчешће коришћен фиксациони клин је Richardsov компресивни клин. Ставља се под углом 135о. У непосредном постоперативном току пожељно је уобичајено мировање од око 6. недеља, потом се допушта ход без ослонца на повређену ногу у току 4-6. месеца до појаве поузданих знакова коштане консолидације. Једна од протеза која се најчешће примењује је Moorova  протеза.

Имплатацијом се постиже да се:

a)      отклони бол екстремитета

b)     доводи у нормалан положај

c)      омогући покрет у куку

d)     непосредно потом хода са ослонцем

Picture 411

Луксације и преломи

 

Према облику  зглобних површина зглоб кука припада групи лоптастих зглобова човечјег тела који се одликује покретљивошћу у свим правцима око једне обртне тачке. Веома је солидно грађен са чахуром зглоба коју појачавају снажне фиброзне везе, три уздужне и једна кружна. Задње луксације кука су чешће.  Могу бити чисте или здружене са мањим или већим одвајањем задње ивице ацетабулума.  Уколико глава остане ниско у висини седалне кости, врат бутне кости и натколенице у целини остају у унутрашњој ротацији са флексијом и адукцијом ноге-то је исхијадични тип луксације, али ако глава клизне и у извесној мери се измести на горе све време позади и уз продужно дејство силе нога остаје и даље у унутрашњој ротацији,  али је у куку мање или више опружена-то је илијачни тип луксације.

Предње луксације кука

 

Picture 412Picture 412

 

Предње луксације-ако је глава бутне кости дислоцирана снажном абдукционом силом унапред, врат бутне кости и натколенице задржаће се у положају абдукције, спољне ротације и флексије зглоба кука. Глава је блокирана испред оптураторног отвора карлице-и то је оптураторни тип луксације кука. Уколико је глава продуженим дејством истог механизма силе измештена на горе до пубичне кости нога у целини и даље остаје у спољашњој ротацији и нешто мањој абдукцији али је у куку опружена, у овом случају ради се о пубичној луксацији кука.

 

Предња луксација  кука:

a)      ишијадични тип-интерна ротација, флексија, абдукција

b)     илијачни тип-интерна ротација, екстензија, задња луксација кука

c)      оптураторни тип-екстерна ротација, екстензија

 

Веома је значајна рана репозиција дислоцираног зглоба кука и то у првих неколико сати. Изводи се у општој анестезији а примењује се маневар по Bigelowu односно Allisu. Најпогодније да се болесник постави на под, карлицу асистент постави на под у хоризонталној позицији, затим треба извести снажну континуирану тракцију на екстремитет преко флектираног колена. То је најпогодније извести уз помоћ превијеног платненог чаршафа који је у виду омче  пребачен преко рамена хирурга а испод превијеног колена. На овај начин обезбеђена је снажна и континуирана тракција.

 

Задње луксације кука

 

Picture 412Picture 412

Задња луксација кука, ређе луксациони прелом задњег зида, ацетабулума, може бити удружен са преломом дела калоте главе бутне кости. Механизам настанка ове повреде такође лежи у дејству снажне силе дуж осовине бутне кости која се исцрпљује у пределу кука. Увек се предузима ортопедска репозиција јер се  фрактурирани део најчешће у току редукције луксације спонтано слаже. Луксациони прелом кука је веома тешка повреда коју по правилу прати стање трауматског шока. Најчешће се виђа у саобраћајним незгодама где су путници изложени  директним дејством снажне силе. Лечење овакве повреде захтева хитну интервенцију у смислу затворене, ортопедске репозиције дислоцираног зглоба. Такву интервенцију треба учинити увек непосредно после повреде или најдуже унутар првих 24 сата од тренутка повређивања. Овде се примењују коштани завртњи који се праве посебном технологијом. Обрађује се телећа кост старости 12 недеља, поступком механичке обраде на стругу може се добити свака жељена величина дебљине 4.5 мм или коштаног клина 3.5 мм дебљине. Кад се коштани материјал обради потребно је одстранити коштане масе држањем завртња у формалину 24 сата, следи стерилизација у аутоклаву на 115о у трајању  од 30 мин. Тако стерилисан завртањ чува се у медицинском алкохолу до употребе.

 

Прелом трохантеричног предела је карактеристичан за старе особе са израженом остеопорозом. Смртност је висока јер је фемур највећа кост у организму и губи се највећа количина крви, због секундарних kомпликација ови болесници треба што пре да се активирају уз помоћ штака. Преломи дијафизе фемура срећу се код особа у пуној животној и радној активности и најчешће су последица несрећних случајева. Преломи у пределу трохантера код особа преко 60. година, четири пута су чешћи код жена. Механизам настанка је  директан удар у предео великог трохантера, нпр при паду или при саплитању са снажним натезањем у пределу проксималног окрајка фемура. Прелом је најчешће коминутиван и праћен је губитком велике количине крви(око 1000мл).

Picture 416Picture 416

Класификација прелома

 

Класификација прелома:

1.       интертрохантерни

2.       коминутивни прелом трохантерног масива

3.       субтрохантерни прелом

4.       прелом трохантерне регије и проксималне дијафизе фемура

Picture 418

Терапија интертрохантерних и транстро-хантерних прелома може бити неоперативно и оперативно. Неопера-тивно-кутана тракција по Russellu или осална тракција преко Kirschnerovog или Steinmannovog клина уведеног кроз тубероситас тибије или дистални окрајак фемура. Зарастање се контролише ртг. После 6. недеља тракција се скида и болесник се штакама оспособљава за ход без ослонца на повређену ногу. Операција у општој анестезији или епидуралној, пласира се клин плоча 90`, успостави се сукциона дренажа, антибиотици, трансфузија, антикоагулантна терапија.

 

Лечење субтрохантерних прелома је оперативно ако није контраиндиковано. Ако је неоперативно онда кутана или трансосална тракција. Континуирана осална тракција је далеко ефикаснија од кутане јер се сила истезања преноси директно преко кости. Увођење клина под строго асептичним условима у локалној аналгезији 1% xylocainom. Оперативно-клин плоче са углом између клина и плоче 135, кондиларна клин плоча од 95О. Преломи дијафизе фемура срећу се чешће код особа млађег животног доба. Обично су проузроковане  снажном силом која делује директно на дијафизу фемура. Дијагностика прелома бутне кости-клинички, бол, деформитет, немогућност активних покрета, крвни подливи, крепитације, дијагноза рентгенским снимком у 2 правца који приказује зглоб кука и зглоб колена, тиме се одређује тип и ниво прелома. Терапија-неоперативно лечење-тракција, гипсана ортоза за ход (cast-brace), коксофеморални гипс (spica coxae)-користи се код прелома у дечјем узрасту, спољњи фиксатори. Оперативно-интрамедуларним клином, клин плоче 95О које се за дијафизу фиксирају завртњима, Кинчеров клин, фиксација плочом и завртњима-потребна гипсана имобилизација за првих 4-6. недеља.

 

 

 

www.nauzrs.org.rs